Los anticolinérgicos o los bloqueadores colinérgicos, son fármacos que bloquean la actividad que resulta de la acetilcolina.Pueden actuar en diferentes zonas, como:
Las terminaciones posganglionares del sistema nervioso parasimpático,preganglionares y ganglionares (antimuscarinicos)
RECEPTORES MUSCARINICOS: Anticolinérgicos postganglionares o verdaderos parasimpaticolíticos.
- Receptor M1: Localizado en el SNC ganglios autónomos, modulan efectos excitatorios.
- Receptor M2: Median los efectos cardíacos por inhibición de nódulo sinoauricular y disminución de la contractilidad.
- Receptor M3: Responsables de todos los efectos de estimulación parasimpático, responsable de la contracción colinérgica del músculo liso, estos receptores se localizan en glándulas (aumento de secreciones), ojo, músculo liso asociado con el endotelio vascular (vasodilatación),bronquial (broncoconstricción).
RECEPTORES NICOTÍNICOS:
Que a su vez pueden ser clasificados en dos subgrupos: Anticolinérgicos ganglionares o gangliopléjicos.
Que a su vez pueden ser clasificados en dos subgrupos: Anticolinérgicos ganglionares o gangliopléjicos.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS:
La liberación de acetilcolina activa los receptores muscarínicos M3 del músculo liso, causando broncoconstricción e hipersecreción de moco, los receptores M2 localizados sobre los nervios postganglionares, limitan la liberación de acetilcolina y disminución de estos, puede causar hiperactividad mediada por el nervio vago. Los anticolinérgicos disponibles no son selectivos antagonizan tanto receptores M3 como M2 lo que puede causar broncodilatación y broncoconstricción.
MECANISMO DE ACCIÓN EN PACIENTE CON EPOC:
Los fármacos anticolinérgicos bloquean de forma competitiva el efecto de la acetilcolina sobre los receptores de la musculatura lisa del árbol bronquial produciendo broncodilatación.
La eficacia broncodilatadora dependerá del grado en que el reflejo colinérgico broncoconstrictor contribuya al broncospasmo que presenta cada paciente, por lo que son especialmente útiles
en la EPOC. La actividad anticolinérgica se manifiesta con independencia de cuál sea la causa de aumento del tono vagal. Se ha propuesto un potencial efecto inhibitorio de algunos mediadores
inflamatorios en estudios in vitro, pero se desconoce su relevancia en la práctica clínica. A diferencia de lo que sucede en el asma, en que la obstrucción de la vía aérea se debe a múltiples
factores, la inhibición del tono muscular de la vía aérea puede ser el principal, si no el único, medio farmacológico de aumentar el flujo aéreo en pacientes con EPOC. También hay evidencia de
un tono colinérgico aumentado en la vía aérea de los pacientes con EPOC. Este tono puede abolirse con los anticolinérgicos y, dado que la resistencia depende de la cuarta potencia del radio,
puede tener un impacto clínicamente importante en estos pacientes. Por ello los anticolinérgicos pueden producir una broncodilatación igual o superior a la de los agonistas β2 en pacientes con
EPOC. Por otro lado, tienen un efecto favorable adicional bloqueando la hipersecreción mucosa. De este modo, los anticolinérgicos en la EPOC pueden producir un efecto clínico favorable a través
de diversos mecanismos que incluyen un efecto broncodilatador, reducción de la hipersecreción mucosa y protección de la vía aérea frente a estímulos broncoconstrictores. Paralelamente, la
eficacia terapéutica no se valora sólo a partir del incremento de los valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), sino mediante la inclusión de otros parámetros, como la
mejoría de los síntomas, de las actividades de la vida cotidiana y de la capacidad de ejercicio, además de la reducción de las exacerbaciones.
La eficacia broncodilatadora dependerá del grado en que el reflejo colinérgico broncoconstrictor contribuya al broncospasmo que presenta cada paciente, por lo que son especialmente útiles
en la EPOC. La actividad anticolinérgica se manifiesta con independencia de cuál sea la causa de aumento del tono vagal. Se ha propuesto un potencial efecto inhibitorio de algunos mediadores
inflamatorios en estudios in vitro, pero se desconoce su relevancia en la práctica clínica. A diferencia de lo que sucede en el asma, en que la obstrucción de la vía aérea se debe a múltiples
factores, la inhibición del tono muscular de la vía aérea puede ser el principal, si no el único, medio farmacológico de aumentar el flujo aéreo en pacientes con EPOC. También hay evidencia de
un tono colinérgico aumentado en la vía aérea de los pacientes con EPOC. Este tono puede abolirse con los anticolinérgicos y, dado que la resistencia depende de la cuarta potencia del radio,
puede tener un impacto clínicamente importante en estos pacientes. Por ello los anticolinérgicos pueden producir una broncodilatación igual o superior a la de los agonistas β2 en pacientes con
EPOC. Por otro lado, tienen un efecto favorable adicional bloqueando la hipersecreción mucosa. De este modo, los anticolinérgicos en la EPOC pueden producir un efecto clínico favorable a través
de diversos mecanismos que incluyen un efecto broncodilatador, reducción de la hipersecreción mucosa y protección de la vía aérea frente a estímulos broncoconstrictores. Paralelamente, la
eficacia terapéutica no se valora sólo a partir del incremento de los valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), sino mediante la inclusión de otros parámetros, como la
mejoría de los síntomas, de las actividades de la vida cotidiana y de la capacidad de ejercicio, además de la reducción de las exacerbaciones.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTICOLINERGICOS
- Bromuro de oxitropo: El bromuro de oxitropio antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción en la síntesis de la guanosina monofosfato cíclica (cGMP), sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos, probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular. El oxitropio no es selectivo para los diferentes subtipos de receptores muscarínicos, de manera que ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el tracto digestivo y el corazón cuando se administra sistémicamente. Sin embargo, administrado por inhalación, sus efectos se limitan a al tracto respiratorio, siendo dos veces más potente que la atropina como broncodilatador. Por esta vía de administración sus efectos sistémicos son mínimos.
Farmacocinetica:
El bromuro de oxitropio se absorbe muy poco por el tracto digestivo. Después de su administración por inhalación los niveles plasmáticos son muy pequeños, manteniendose durante unas 6 horas. Después de la administración intravenosa de una dosis de fármaco marcado con 14C, las concentraciones en plasma muestran un comportamiento bifásico con una fase inicial muy rápida y una fase terminal de 1.5 h. Las concentraciones plasmáticas después de una dosis oral de 20 mg son similares a las obtenidas después de la dosis i.v. de 1 mg. La farmacocinética del oxitropio después de una dosis inhalada es similar a la de las dosis orales más bajas. El fármaco se elimina por via renal, recuperándose el 68-78% de la radioactividad después de una dosis i.v., el 13% después de la dosis oral y el 10% después de la dosis inhalada. La cantidad de fármaco nativo recupetado en la orina es del 4%, mientras que el resto (85%) se excreta en forma de metabolitos hidroxilados.
Dosis:
Aerosol:
Adultos y niños de > 14 años: 1 pulverizaciones (200 µg/pulverización) 3—4 veces al día, administradas a intervalos de al menos 4 horas. Pueden ser necesarias 4 pulverizaciones inicialmente en algunos pacientes para conseguir los efectos máximos. Las dosis máximas en adultos son de 2400 µg (equivalentes a 12 pulverizaciones) en 24 horas
Niños de < 12 años: La eficacia y seguridad de bromuro de oxitropio no han sido establecidas.
Solución para nebulizar:
Adultos: 1.5 mg (un vial) 2 o 3 veces al día a través de un nebulizador. Las dosis deben ser espaciadas entre 6 y 8 horas. La dosis mínima efectiva suele oscilar entre 1 y 2 mg
Niños de < 12 años: La eficacia y seguridad de bromuro de oxitropio no han sido establecidas. No obstante se han publicado los resultados de un estudio en niños de edad preescolar con dosis de 750 mg y 1500 mg. Además, en este estudio, la broncodilatación inducida por el oxitropio no fue aumentadas al añadir el fenoterol.
Indicaciones:
Asma bronquial
Bronquitis obstructiva
rinitis alérgica
Contraindicaciones:
En pacientes alérgicos a la atropina y a sus derivados
- Bromuro de tiotropio: Es un antagonista competitivo y reversible de los receptores M1 y M3 del músculo liso bronquial, receptores que juegan un importante papel en la broncoconstricción y en la producción de moco. La lenta disociación de estos receptores le confiere una vida media larga (35 horas) y permite una dosificación única diaria
Farmacocinetica:
Absorción: Después de la inhalación del polvo seco en voluntarios jóvenes sanos, la biodisponibilidad absoluta del 19,5% sugiere que la fracción que alcanza el pulmón es altamente biodisponible. De la estructura química de la sustancia (amonio cuaternario) y de los ensayos in vitro, se espera que el bromuro de tiotropio sea poco absorbido en el tracto gastrointestinal (10-15%).
Distribución: El fármaco se une en un 72% a las proteínas plasmáticas y el volumen de distribución es de 32 l/kg.
Metabolismo: El grado de metabolismo es bajo. Excreción urinaria del 74% de fármaco inalterado, después de una dosis intravenosa en voluntarios jóvenes sanos.
Eliminación: La vida de eliminación terminal del bromuro de tiotropio es de entre 5 y 6 días después de la inhalación. Después de la inhalación del polvo seco, la excreción urinaria es del 14% de la dosis, permaneciendo el resto del fármaco sin absorber en el intestino, eliminándose por las heces. El aclaramiento renal del bromuro de tiotropio es superior al aclaramiento de creatinina, indicando la existencia de una secreción a la orina. Después de una inhalación una vez al día por pacientes con EPOC en tratamiento crónico, se alcanzó el estado de equilibrio farmacocinético al cabo de 2-3 semanas, sin que se produjera una acumulación posterior.
Dosis:
Adultos: Es 5 mcg de tiotropio administrados como 2 puffs o aplicaciones del inhalador Respimat 1 vez al día, a la misma hora del día.
Nombre comercial:
Spiriva: polvo para inhalar 18mcg
Indicaciones:
EPOC
Asma
Pacientes hipersecretores
Contraindicaciones:
Alergia a la atropina y derivados
Episodios agudos de broncoespasmo
Embarazo
Instrucciones de Spiriva Respimat(bromuro de tiotropio): Primera vez
Retirar la base transparente
Mantenga la tapa cerrada.
Presione el cierre de seguridad mientras retira firmemente la base transparente con su otra mano.
Insertar el cartucho
Inserte el extremo estrecho del cartucho dentro del inhalador.
Coloque el inhalador sobre una superficie firme y empuje firmemente hacia abajo hasta que haga clic
Colocar la base transparente
Vuelva a colocar la base transparente en su sitio hasta que haga clic
Rotar
Mantenga la tapa cerrada.
Rote la base transparente en la dirección de las flechas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta).
Abrir
Abra la tapa completamente.
Presionar
PRESIONAR
Dirija el inhalador hacia el suelo.
Presione el botón de liberación de dosis.
Cierre la tapa.
Repita los pasos 4 a 6 hasta observar una nube.
Después de observar una nube,repita los pasos 4 a 6 tres veces más.
Ahora su inhalador está listo para ser utilizado. Estos pasos no afectarán el número de dosis disponibles. Después de la preparación, su inhalador podrá liberar 60 pulsaciones (30 dosis).
Uso diario:
ROTAR
Mantenga la tapa cerrada.
Rote la base transparente en la dirección de las flechas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta)
ABRIR
Abra la tapa completamente.
Espiracion lenta y profundamente.
Cierre los labios alrededor de la boquilla sin cubrir las válvulas de aire. Apunte con el inhalador hacia el fondo de su garganta.
Mientras inspira lenta y profundamente a través de la boca,PRESIONE el botón de liberación de dosis y continúe inspirando
lentamente mientras le resulte cómodo.
lentamente mientras le resulte cómodo.
Mantenga la respiración durante 10 segundos o hasta que le sea posible.
Repita los pasos ROTAR, ABRIR Y PRESIONAR para completar el total de 2 pulsaciones.
Cierre la tapa hasta que vuelva a usar el inhalador
- Bromuro de ipatropio: El bromuro de ipratropio antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos. Este bloqueo ocasiona una reducción de la síntesis del guanosinmonofosfato cíclico, sustancia que en las vías aéreas reduce la contractilidad de los músculos lisos, por sus efectos sobre el calcio intracelular. El ipratropio no es selectivo para los diferentes subtipos de receptores muscarínicos, de manera que ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el aparato digestivo y el corazón cuando se administra de forma sistémica. Sin embargo, administrado por inhalación, sus efectos se limitan al aparato respiratorio, y es 2 veces más potente que la atropina como broncodilatador.
Farmacocinetica:
Absorción:
Dependiendo de la formulación y la técnica de inhalación utilizada, aproximadamente del 10-30% del total de la dosis inhalada llega al pulmón. La mayor parte de la dosis es deglutida.
Debido a que la absorción gastrointestinal del bromuro de ipratropio es despreciable, la biodisponibilidad de la cantidad de dosis deglutida es sólo de aproximadamente un 2%. La fracción de la dosis que alcanza los pulmones presenta una biodisponibilidad sistémica casi completa y alcanza la circulación en pocos
minutos.
A partir de datos de excreción renal (0-24 h) la biodisponibilidad sistémica total de las dosis inhaladas de bromuro de ipratropio, se estima entre 7–28% (medias obtenidas en tres estudios). Este intervalo se asume que es también válido para la solución para inhalación por nebulizador.
Distribución:
Los parámetros cinéticos se han calculado a partir de concentraciones plasmáticas después de administración intravenosa. Las concentración plasmática cae rápidamente. El volumen de distribución (Vz) es de 338 l (4,6 l/kg). El fármaco se une mínimamente a proteínas plasmáticas (menos de un 20%). Debido a la estructura del ión amonio, el ipratropio no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Metabolismo:
Los principales metabolitos encontrados en orina tienen una baja afinidad por los receptores muscarínicos y no poseen actividad anticolinérgica. Aproximadamente el 60% de la dosis sistémica disponible es metabolizada, probablemente en el hígado. El aclaramiento total medio del fármaco se ha estimado en 2,3 l/min.
Eliminación:
La vida media de eliminación del fármaco y de sus metabolitos es de 3,6 horas. La vida media de la fase de eliminación terminal es de aproximadamente 1,6 horas.
Sobre el 40% de la dosis sistémica disponible se excreta a través de los riñones, correspondiendo a un aclaramiento renal del 0,9 l/min.
En estudios de excreción, tras la administración intravenosa de ipratropio marcado radiactivamente, menos de un 10% de la dosis (incluyendo el ipratropio y los metabolitos) se excreta por vía biliar y fecal. La mayor parte de la dosis marcada se excreta por vía renal.
Dosis:
Atrovent: Cada 1 ml de solución para nebulizar (= 20 gotas) contiene: Bromuro Ipratropio 0.25 mg
Adulto: 0.1mg -0.50mg
Niños: 0,1-0.25 mg
IDM: 20µg / Inh
Adulto: 2-3 Inh/ 6 horas
Niño: 1-2 Inh/ 6 horas
La dosis recomendada de bromuro de ipratropio en la EPOC es de 20 a 40 µg 3 o 4 veces al día.
Nombre comercial:
Atrovent: 20mcg/inhalacion.
Indicaciones:
Asma
EPOC broncodilatador
Pacientes hipersecretores
Contraindicaciones:
Hipertensión
Insuficiencia cardiaca
Tirotoxicosis
Nombre comercial:
Atrovent: 20mcg/inhalacion.
Indicaciones:
Asma
EPOC broncodilatador
Pacientes hipersecretores
Contraindicaciones:
Hipertensión
Insuficiencia cardiaca
Tirotoxicosis
DOCUMENTOS DE APOYO:
- Patiño, N. (2008). Farmacologia medica. Cap 2.1.2. Anticolinergicos, Pag 234 a 235 editorial PANAMERICANA.
- Carrillo, L. Ramirez, F. Garcia, J. (2012). Sindrome anticolinergico, Pag 247. http://www.medicasur.com/pdf-revista/RMS124-CC01-PROTEGIDO.pdf
- Lopez, V. Muños, M. (2004). Bromuro de tiotropio, Vol. V. N 1. http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/tiotropio_bromuro.pdf
- Larsson, K. (2011).Oxitropium bromide, ipratropium bromide and fenoterol in exercise-induced asthma. Pubmed.
ARTÍCULOS DE APOYO:
- Jorquera, J. Diaz, O. Lisboa, C.(2003). Efecto del bromuro de ipratropio sobre la hiperinflación pulmonar dinámica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Editorial SciELO. https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000600003
- Nannini, J.(2001). EFECTO DEL BROMURO DE IPRATROPIO SOBRE LA BRONCOCONSTRICCION POR HISTAMINA EN SUJETOS CON OBSTRUCCION CRONICA AL FLUJO AEREO, Buenos aires. http://medicinabuenosaires.com/revistas/vol61-01/3/v61_n3_p262_266.pdf
- Diaz, J. Mesa, J. Garcia, B. Slamanca, J. Perez, S. y Castro, F. (2018). Efectividad del tratamiento con bromuro de tiotropio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Vol 150, N9. Editorial ELSEVIER. http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-pdf-13070433-S300
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